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畫像精準扶貧|人保健康探路健康扶貧新模式

來源:  2019-10-17   點擊量:16152 

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2019年10月17日,我國迎來了第6個“國家扶貧日”。消除貧困成為全社會的一致行動,而精準扶貧——決勝全面建成小康社會必須打贏的三大攻堅戰之一,目前正在全國各地如火如荼地進行中。

這其中,因病致貧返貧仍是扶貧硬骨頭的主攻方向。在應對疾病時,商業健康險具有天然優勢,專業健康險“老大”人保健康正在探路健康扶貧新模式,“健康保障+健康管理+精準管控”助推精準扶貧不斷升級。


盡管社會醫療保障體系不斷完善,但是仍有一些因患重病無法及時救治的,募捐、眾籌頻頻上演,做足醫療保障仍有很長的路要走。這也恰巧給商業健康險在健康扶貧上提供了更廣闊的空間。

作為專業健康險“老大”,人保健康持續引入商業健康險參與脫貧攻堅,打造“政府主導、健康保險專業運作、社會多方參與”的健康扶貧長效機制,構建社保和商業保險全方位保障、預防和治療“全周期”、政府和市場多方參與的健康扶貧新格局。

健康扶貧新格局:困難群眾享健康紅利
當越來越多商業保險公司走規?;洜I之路時,人保健康仍在健康險領域做專、做精、做大、做強,發揮專業化經營優勢,先后在30多個地市配合當地政府開展扶貧,探索形成“健康保障+健康管理+精準管控”一整套健康扶貧綜合解決方案。

1、保障扶貧  產品先行

在保險市場,最核心的競爭力即為產品的競爭,在健康扶貧方面亦然,有了貼近百姓生活的保險產品才能在健康扶貧方面發揮積極的主導作用。
 
短時間內,社保醫療的廣覆蓋、低保障還很難完全轉變,這就需要包括商業保險在內的社會力量與社保醫療銜接,讓困難人群就醫和報銷不出現斷檔。因此,只有實現“社保+商?!钡臒o縫鏈接,充分發揮商業保險補充保障作用,持續提高廣大群眾的實際醫療費用報銷比例,才能降低“因病致貧”的風險。


人保健康延伸健康保障覆蓋面,提供“普惠式”保障責任,降低廣大群眾因病致貧風險,做好大病保險、醫療救助保險等保障服務的同時,積極推廣保障內容豐富、價格經濟實惠的商業健康保險產品,為包含貧困人口在內的廣大群眾提供普惠、便捷、優質的健康保障服務。

在邊遠和貧困地區,人保健康為困難人口提供進一步的“兜底”保障。例如,在江西、云南、遼寧等10個省,以政府購買補充保險的形式,覆蓋低保、建檔立卡等困難群眾超過1000萬人次。

案例分享:云南昭通
政府運用民政醫療救助資金為城鎮低保、農村低保和農村五保三類特殊困難群眾購買補充保險,將個人自付醫療費用按照就診醫院級別給予35%-45%的差別賠付,改變了原有按人頭發放、撒胡椒面式的救助模式和層層審批的救助程序,提高了扶貧資金的保障效應,實現了困難群眾受益、政府減負、商業保險參與的多贏局面。

2、服務扶貧  健康護航

當困難人群患病,缺的不僅是救命錢,缺的更多的還有“門路”,絕大多數患者得病四處求醫,有時浪費的不只是錢,更是醫治的最佳時機。

為此,人保健康發揮醫療健康資源優勢,與全國7000余家醫院、16萬家藥店、55萬名醫生等優質資源合作,共建醫、養、藥、護大健康生態圈,通過“人民健康APP”、健康管理中心等線上線下服務平臺,為包括貧困人口提供涵蓋病前、病中、病后全周期的健康管理和就醫服務,累計服務超過1.7億人次。

人保健康還通過全國超百家醫院的PICC客戶服務中心,從便捷就醫、精準醫療、理賠結算等方面實現閉環管理,為困難群眾免費提供健康咨詢、健康體檢、掛號陪診、轉診就醫等服務。此外,依靠全國頂級醫學專家合作資源,人保健康還為重癥困難患者免費提供遠程診療服務。


案例分享:江西新余
人保健康與新余市人民醫院合作建設遠程會診中心,針對疑難病例的重癥貧困患者,已免費提供北上廣知名醫院專家遠程會診服務22例,幫助貧困患者制定經濟合理的治療方案,減少往復奔波、疾病和交通意外,減輕時間成本和人財物消耗。

3、制度扶貧  授之以漁
健康扶貧,從來不是各點擊破,在某一領域單打獨斗。人保健康已協助政府構建了包括基本醫保、大病保險、醫療救助、貧困人口補充醫療在內的多層次健康扶貧保障體系,為困難人口提供“普惠”和“特惠”的健康兜底保障。

其中,人保健康以大病保險扶貧作為切入點,向貧困人口予以政策傾斜。在堅持保本經營的基礎上,在8個省通過降低起付線,提高給付比例、放寬報銷范圍、提高封頂線等措施,提供精準幫扶與健康保障。

除了制度傾斜外,人保健康還發揮保險風險管控優勢,提升醫療機構診療服務精準性和規范性,讓健康扶貧可持續,實現真扶貧、扶真貧,實現精準管控。

人保健康協助政府建立貧困人口精準識別和動態管理機制,開展扶貧對象入戶調查、建設貧困對象家庭檔案、全程跟蹤監督公示情況,把好扶貧“入口關”。建立線上醫療審核與線下醫療巡查相結合,事前預警、事中監控、事后審核的全流程、一體化風險管控體系,對醫療機構診療行為進行精準管控。

案例分享:陜西榆林
人保健康針對建檔立卡貧困人口,將大病保險起付線由3萬元降至3000元,將報銷比例分段提高5個百分點,有效提高了貧困人口醫療費用的實際報銷水平。


數字化助推扶貧提速:建設脫貧攻堅智慧路
實現數字化經營已成為中國人保集團的既成戰略目標之一,人保健康堅持打造傳統信息支撐、新技術應用“雙引擎”的驅動模式,升級社保業務系統,并發揮保險信息技術優勢,提供高效、便捷的理賠服務。

1、理賠結算“一站式”

在人保健康,社保業務系統獨立支撐對接的社保業務,涵蓋了社保業務處理的各個環節,包括銷售管理、承保管理、理賠管理、保全續期管理、財務收付費、查詢及風控稽核等功能。很大一部分此前需要通過社保較長的辦理流程,都可以在這一系統上獨立完成。

在理賠方面, “一站式”理賠結算平臺實現隨來隨看、隨走隨結、現場救助,已經改變過去先墊付后層層報銷的做法,使困難群眾出院僅支付報銷后個人自付部分,明顯提高了理賠結算的時效,優化就醫理賠體驗,讓困難群眾少跑腿、不墊費。

案例分享:云南昭通
人保健康協助政府開發醫療救助管理系統,優化救助服務流程,實現了從“醫后救助”方式向“醫前介入、醫中救助、醫后結算”的轉變,在云南率先實現了民政醫療救助與新農合、城鎮醫保同步報銷、“一站式”即時結算,平均縮短救助結算周期30天以上,提高了救助效率、方便了困難群眾。

2、“掌上醫保APP”實現三位一體診療服務

“人民健康”APP是集診前健康管理、診中就醫服務及診后健康關愛為一體的綜合性健康服務平臺,能夠為用戶提供全生命周期以及個性化的健康管理服務。

2018年度,人保健康與新余醫保局合作,創新“互聯網+醫?!钡睦砟詈湍J?,在“人民健康APP”中研發了融合“社保+商保+健康管理服務+N”的開放性公共服務平臺“掌上醫?!?,面向參保人員提供醫保政策宣傳、醫保費用征繳、醫療消費查詢、醫保報銷、就醫掛號、個人健康評估、健康管理等優質、便捷、專業的綜合服務。

經過一年的試運營,人民健康“掌上醫保APP”已經打造成為“保、醫、藥”三位一體的綜合應用服務云平臺。

案例分享:江西新余、廣東湛江
“掌上醫保APP”為包括困難群眾在內的參保群眾提供社保繳費、賬戶查詢、智能審核、快速賠付等線上服務和預約掛號、慢病管理等健康管理增值服務,參保群眾還可以利用醫保賬戶結余資金在線購買商業健康保險,進一步優化了群眾就醫理賠體驗。

“數”說健康扶貧:脫貧路上一個都不能少

1、服務國家脫貧攻堅戰略
全國8個省30個地市,460多萬困難群眾獲得人保健康的大病補充、醫療救助、民政救助調查等健康扶貧保險服務。

2、共建醫、養、藥、護大健康生態圈
人保健康與全國7000家醫院、16萬家藥店、55萬名醫生等優質資源合作,線上線下服務貧困人口在內的廣大群眾提供涵蓋病前、病中、病后全周期的健康管理和就醫服務,目前已累計服務超過1.7億人次。

3、困難人口精準識別
在江西新余,針對貧困人口開展“三核”監管,2018年共發現不合理問題案件7200件,減少不合理醫療費用500萬元,遏制了小病大治等過度醫療行為。

4、掌上醫保APP
“掌上醫?!币言诮餍掠?、撫州、紅河、湛江等四個地市上線,累計注冊用戶數64064人,累計實名用戶數62720人。





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